فهرست
چکيده 5
مقدمه 6
مروري بر پژوهش هاي پيشين 8
پاتوفيزيولوژي اوتيسم 10
علل اوتيسم 12
1- منشا نوروبيولوژيکال 12
2-ژنتيک 12
3- متابوليسم گلوکز مغزي 13
4- بررسي جريان خون منطقه اي مغز 13
5- همراهي اوتيسم با صرع 14
6- همراهي اوتيسم TS: 18 14
7- منشاء آمبريولوژيکال 14
8- نقش عوارض زايماني در اوتيسم 15
9- نقش آلرژيهاي غذايي در اوتيسم infautile 15
10- اندازه گيري دور سر بچه هاي اوتيستيک 15
درمان اوتيسم 15
روش‌هاي تشخيصي در اوتيسم 16
تأخير در يادگيري زبان 17
ويژگي هاي زباني کودکان مبتلا به اوتيسم 18
مشکلات زباني به لحاظ آوايي و نحوي 20
مشکلات زباني به لحاظ معنا شناسي 20
اختلالات در کابرد شناسي زبان 20
مورد پژوهشي 21
تاريخچه بيمار 21
نمونه اي از داده هاي زباني کودک 22
تحليل داده هاي زبان کودک 23
آوايي و نحوي 23
معنايي 23
کاربرد شناسي 24
درمان 24
1- دارو درماني 24
2- روان درماني 24
نتيجه گيري 28
منابع: 30
پيوست 33
چکيده
اﺧﺘﻼلِ طيفِ اﺗﯿﺴﻢ، يکي از بيماري هاي طيف اختلالات نافذ رشد و از مهم‌ترين اﺧﺘﻼل‌هايي اﺳﺖ ﮐﻪ بر رﺷﺪ اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ ﮐﻮدﮐﺎن و توانايي‌هاي آنها در تعامل‌هاي اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ و ﺑﺮﻗﺮاري ارﺗﺒﺎط ﺑﺎ دﯾﮕﺮان ﺗﺄﺛﯿﺮ مي‌گذارد. مغز فرد مبتلا چه به لحاظ ساختمان و چه به لحاظ عملکرد اشکالاتي دارد که سبب مشکلات شناختي مي‌شود. يکي از مشکلات اصلي در مبتلايان به اختلال طيف اتيسم، تأخير در آغازِ سخن‌گفتن و يا عدمِ تکاملِ گفتار در اين کودکان است. تظاهر اين مشکلات شناختي در زبان فرد اتفاق مي‌افتد. عقيده بر اين است که افراد مبتلا در لايه آوا و نحو مشکلي در زبان ندارند اما بسياري از جملات آنها در بافت زباني و موقعيتي فاقد معناست تا آنجا که اوتيسم را بيماري معنا و کاربرد ناميده اند. در اين پژوهش ابتدا به معرفي و پيشينه اوتيسم پرداخته و سپس با جمع آوري و تحليل داده هاي زباني يک کودک 5 ساله مبتلا به اوتيسم خواهيم ديد که وي از نظر آوايي مشکلي در توليد جملات زبان ندارد و در نهايت به مقوله درمان اين پديده مي‌پردازيم. در لايه نحو هم برخي اشکالات را مي‌توان يافت اما در لايه معنا و کاربرد جملات اشکالات جدي وجود دارد به نحوي که قسمت اعظم گفتار وي بي‌معنا و بي‌ربط به نظر مي‌رسد.
کليد واژه ها: اوتيسم، بيماري معنا و کاربرد، بيماري مغز مردانه، اختلالات زباني
مقدمه
اوتيسم يا «[1]ASD» دسته‌اي از اختلالات تکاملي سيستم عصبي مي‌باشد که از جمله تظاهرات اصلي آن مي‌توان به نقص در تعاملات اجتماعي، ارتباطات و نيز وجود رفتارهاي تکراري و علايق محدود اشاره نمود. علاوه بر نقص در توانايي‌هاي اجتماعي و رفتارهاي کليشه‌اي و تکراري، کودکان اوتيستيک داراي تأخير در توانايي‌هاي حرکتي ، شناختي و زباني هستند (روح‌پرور و همكاران، 1393: 62؛ به نقل از انجمن روانپزشكي آمريكا[2]، 2000).
اصلي‌ترين تظاهر نواقص اجتماعي در اوتيسم شامل ارتباط چشمي ضعيف، فقدان احساسات يا تقابل اجتماعي، نقص در استفاده از رفتارهاي غيرزباني و عدم ارتباطات متناسب با سن مي‌باشد (مختاري و كريم‌زاده، 1396: 35).
اوتيسم اصولا‍‍ً بر چهار حوزه از توانايي‌هاي فرد اثر مي‌گذارد که عبارتند از: 1- ارتباط برقرار کردن (کلامي و غير کلامي )، 2- مهارت‌هاي اجتماعي، 3- رفتار، 4- يادگيري (سبحاني‌راد و همكاران، 1392: 120).
در کودکان اتيسم داراي کلام ، توانايي توليدي بهتر از ديگر حوزه هاي زبان است. همچنين در اين گروه از کودکان اتيسـمي ، بيانـات کلامـي بهتـر از درک کلامـي و درک واژگاني بهتر از درک دستوري است (احدي، 1395: 1). کودکان داراي اتيسم ، فقـط براي سخن گفتن دچار ترديد نيستند و ناهنجاري هاي گفتاري آنها فقـط ناشـي از نبـود انگيـزش نيست. انحراف در رشد زبان ، مانند تـأخير در رشـد آن ، از ويژگـي هـاي اخـتلال اتيسـم اسـت. بـر خلاف کودکان طبيعي يا کم توان ذهنـي ، کودکـان داراي اتيسـم ، در ترکيـب جملـه هـاي معنـادار مشکل چشمگيري دارند. هر چند خزانـه واژگـاني آنها ممکـن اسـت پـر بـار باشـد. کودکان داراي اتيسم گفتار روان را ياد مي‌گيرند، همچنان فاقد کفايت اجتماعي هستند. در واقـع ، گفت وگوي آنها مشتمل بر مبادلات واکنشي متقابل مشخصي نيست. در کودکان داراي اتيسـم و ديگر کودکان با اختلالات زباني ، در صورتي که اشکال عمده در زبان بيـاني وجـود داشـته باشـد، ممکن است مهارت هاي ارتباطي غيرکلامي نيز نابه سامان گردد. در نخستين سال زندگي ، مقـدار و الگوي اداي اصوات به وسيله کودک داراي اتيسـم ممکـن اسـت کـم يـا غيرعـادي باشـد. برخـي کودکان به گونه اي کليشه اي و بي قصـد آشـکار بـراي مکالمـه صـداهايي ايجـاد مي‌کننـد (ماننـد هجاهاي بي معني ، جيغ و داد و صداهاي کوتاه و مختصر ديگر). برخلاف کودکان خردسال طبيعي که هميشه مهارت هاي درکي زباني بهتري دارند و پـيش از صـحبت کـردن ، مي‌فهمنـد، کودکـان داراي اتيسم سخن گفتن ، معمولا بيش از آنچه بفهمند حـرف مي‌زننـد. واژه‌ها يـا جملـه اي کامـل ممکن است در دايرة واژگان يک کودک داراي اتيسم وارد شده يا به صورت زودگـذر فرامـوش شود (ميري و همكاران، 1399: 111-112). در اين پژوهش برآنيم که به اين پرسش‌ها پاسخ گوييم: آيا کودکان مبتلا به اوتيسم در سنين پيش از دبستان از نظر آوايي و نحوي مشکلي در توليد جملات زبان دارند؟ آيا کودکان مبتلا به اوتيسم در سنين پيش از دبستان از نظر معنايي مشکلي در توليد جملات زبان دارند؟ آيا کودکان مبتلا به اوتيسم در سنين پيش از دبستان از نظر کاربردشناسي مشکلي در توليد جملات زبان دارند؟ گفته مي‌شود که اختلال اصلي در زبان افراد مبتلا به اوتيسم در بخش‌هاي کاربرد شناسي و تا حدودي در معني‌شناسي زبان است. نحوه ي توزيع بيماري اتيسم در سراسر جهان در همه ي نژادها ،مليت‌ها و طبقات اجتماعي گوناگون يكسان است.البته بايد افزود كه از هر پنج نفر مبتلا به اين بيماري چهار نفر مذكر هستند. پس از بررسي مطالعات انجام شده در اين زمينه داده‌هاي زباني پسر بچه اي 5 ساله و مبتلا به اوتيسم را تحليل خواهيم کرد. براي جمع‌آوري داده‌هاي زباني کودک نگارنده يک روز کامل را در خانه مورد سپري کرده و صحبت‌هاي وي را با مادرش ثبت کرده و از مادر خواسته‌است که پرسشنامه‌اي را پر کند.
مروري بر پژوهش هاي پيشين
پريور[3] و همکاران (١٩٩٨) به بررسي اختلالات زباني کودکان داراي اتيسم بر پايۀ ارزيابي اختلالات زبان شناختي پرداختند. هدف آنها ارزيابي مهـارت هـاي زبـاني کودکـان داراي اتيسم در بيان واژگان تصويري بود. آنها ارتباط ميان بهره هوشي آزمودني‌ها و ميزان اختلال آنها را مورد سنجش قرار دادند. يافته هاي پژوهش آنها نشان داد که ميان بهـره هوشـي و مهـارت هـاي زباني ارتباط مسـتقيمي وجـود دارد.
پـراي[4] و همکـاران (٢٠٠٩) در مطالعـه اي بـر روي کودکان داراي اتيسم به اين نتيجه رسيدند که کودکان داراي اتيسـم در زبـان بيـاني دچـار مشـکل هستند. آنها قادر به بيان افکار خود به صورت شفاهي نيستند و در به کـاربردن واژگـان درسـت و کارآمد در مکالمه‌ها مشکل دارند.
احـدي (1396) در پژوهشـي بـه مقايسـه بيـان دستوري کودکان داراي اتيسم با کودکـان طبيعـي پرداخـت. يافتـه هـاي بررسـي وي نشـان داد در ساختارهاي مربوط به جمله هاي شرطي ، تعجبي و ضماير اشاره ، کسرة اضافه و ساخت سـببي ، بـين دو گروه داراي اتيسم و همتاي سني تفاوت معنـاداري وجـود نداشـت. همچنـين ، در سـاخت هـاي مربوط به جمله هاي پرسشي داراي پرسش واژه و جمله هاي پرسشي بله /خير، بند موصولي متممـي ، ضماير متصل ، منفصل ، تقابلي و نيز حرف اضافه بين دو گروه داراي اتيسم و همتاي سـني و زبـاني تفاوت معناداري وجود داشت.
پاتوفيزيولوژي اوتيسم
به دليل افزايش پيش‌رونده‌ي شيوع اوتيسم، دانستن مکانيسم‌هاي دخيل در اوتيسم به منظور دست‌يابي به درمان بهتر کودکان اوتيستيک بسيار مهم است. ASD داراي اساس نوروبيولوژيک بسيار پيچيده‌اي است که بطور کامل مورد بررسي واقع نشده است (غفاري[5] و همكاران، 2016: 3).
التهاب مغز در پاتوژنز ASD دخيل است. مطالعات نشان داده‌اند که چندين اختلال در فاکتورهاي التهابي و ايمني-التهابي در شرايط ASD وجود دارد. سيستم ايمني باعث توليد و آزادسازي فاکتورهاي التهابي و ايمني-التهابي شامل آديپوکاين‌ها (Visfatin,Resistin, Leptin, Adiponectin)، سايتوکاين‌ها و کموکاين‌ها (TNF-α, IL-6) مي‌گردد.
علل اوتيسم
اوتيسم و بقيه بيماري هاي طيف pdd بيماري هاي عصبي و بيولوژيکي محسوب مي‌شوند که علل مختلفي براي ظهور آنها عنوان شده اند اما هنوز به طور قطع
- منشا نوروبيولوژيکال
امروزه معتقدند که اوتيسم وساير ضايعات با طيف اوتيسم که به عنوان سندرم هاي رفتاري تعريف شده اند از منشاء نورو بيولوژيکال برخوردارند
2-ژنتيک
مطالعات زيادي در اين مورد صورت گرفته که از آن جمله مطالعات روي دوقلوهاي منوزيگوت ودوقلوهاي داي زيگوت است. نتايج گوياي افزايش درصد اوتيسم در دوقلوهاي منوزيگوت است. ( 7/95% از دو قلوهاي يک تخمي وتنها 5/23% از دوقلوهاي
3- متابوليسم گلوکز مغزي
سرعت متابوليسم گلوکز مغزي منطقه اي( GMR) cerebral glucose asymmetry rate در بيماران اوتيسم مورد بررسي قرار گرفته است. بيماران اوتيستيک
4- بررسي جريان خون منطقه اي مغز
با توجه به تحقيقات قبلي در احتمال عملکرد کورتکس مغزي در اوتيسم شيرخواران بررسي جريان خون منطقه اي مغز به وسيله ي توموگرافي single photon enussion و گزنون 133 صورت گرفته است.
5- همراهي اوتيسم با صرع
حداقل يک سوم بيماران مبتلا به اوتيسم دچار پس رفت در زبان رفتار اجتماعي و شناخت مي‌شوند وجود صرع و يا علايم پاروکسيمال
6- همراهي اوتيسم TS: 18
بيمار مبتلا به TS را از نظر MR و اوتيسم مورد بررسي قراردادند و اسکن مغزي توسط نورو راديولوژيست بررسي شد. 9 نفر از 18 بيمار
7- منشاء آمبريولوژيکال
ترکيبات تراتوژن وآنتي ميتوتيک در طي حاملگي ونقش آنها در اوتيسم نيز موضوع تعداد زيادي از تحقيقات بوده اند. بيشترين يافته‌ها ، آنوماليهاي
8- نقش عوارض زايماني در اوتيسم
چندين مطالعه براي مشخص شدن عوارض زايماني در سبب شناسي اوتيسم صورت گرفته است. در بعضي از اين مطالعات اوتيستيک
9- نقش آلرژيهاي غذايي در اوتيسم infautile
اخيرا بعضي از محققان مطرح نمودند که پپتيد هاي غذايي ممکن است به وسيله واکنش روي نور وترانسميتر‌ها قادر باشند اثرات
10- اندازه گيري دور سر بچه هاي اوتيستيک
در تحقيقي که به منظور بررسي اندازه دور سر بچه هاي اوتيستيک صورت گرفت ، 48 کودک مورد بررسي قرار گرفتند که اين کودکان داراي تمامي معيارهاي تشخيص
روش‌هاي تشخيصي در اوتيسم
تحقيقات نشان داده‌اند که آناليز و بررسي ساختار مغز ممکن است اطلاعاتي در مورد ASD فراهم آورد.
(MRI) Magnetic Resonance Imaging يک ابزار تشخيصي غيرتهاجمي مي‌باشد
تأخير در يادگيري زبان
تفاوت‌هاي فردي فراواني در زمينه رشد زبان در بين افراد مبتلا به اوتيسم ديده مي‌شود. به دليل وجود تفاوت‌هاي فردي و شدت بيماري، طيفي از ناتوانايي‌ها، از اوتيسم خفيف تا شديد در نظر گرفته مي‌شود، كه يكي از تفاوت‌هاي اصلي ميان اين دو به توانايي‌هاي زباني افراد مربوط است (روح‌پرور و همكاران، 1393: 62).
تقريباً 50 درصد از افراد اوتيستيك در سراسر عمرشان قادر به تكلم نيستند. علاوه بر آن كودكاني كه قادر به تكلم مي‌شوند، نابهنجاريهاي
تقريباً تمام کودکان مبتلا به اوتيسم در شروع گفتار تاخير دارند. در بيشتر موارد والدين کودکان 3-5/2 ساله خود را به دليل صحبت نکردن به کلينيک‌هاي درماني مي‌آورند. کودکان ديگر زبان را به راحتي فرا مي‌گيرند زيرا علاقه و کشش دروني براي ايجاد ارتباط به ديگران
ويژگي هاي زباني کودکان مبتلا به اوتيسم
کودکان اوتيسمي داراي ويژگيهاي زباني زير هستند:
- اغلب با صداي افراد به سمت آنها برنمي‌گردند اما به صداهاي خاصي حساسند مثلاً صداي باز شدن پاکت بيسکويت.
- در درک جملات ديگران ناتوانند.
- اين کودکان تصور نادرستي دارند از اينکه ديگران تا چه حد درباره تجارب شخصي آنها اطلاع دارند مثلاً کودک 5 ساله‌اي که مبتلا به اوتيسم بود در اولين جلسه ملاقات با گفتار درمانگر خود از او پرسيد: اين بار موهايم نسبت به قبل قشنگ تر کوتاه شده اند؟
مشکلات زباني به لحاظ آوايي و نحوي
افراد مبتلا به اوتيسم در توليد آواهاي زباني تقريبا هيچ مشکلي ندارند. (گيتنس وآرونز 1999: 67) اگر هم در توليد آوايي مشکل داشته باشند آن آوا، صدايي است که در زبان کودک کمتر استفاده مي‌شود. البته کودکاني که قدرت تقليد کمتر و توان تمرکز پايين‌تري دارند در توليد آواهاي زبانشان هم مشکلات بيشتري خواهند داشت.
مشکلات زباني به لحاظ معنا شناسي
تا سالها تصور بر اين بود که مبتلايان به اوتيسم به شدت در درک معاني جملات ديگران مشکل دارند. در ضمن جملات خودشان هم بار معنايي
اختلالات در کابرد شناسي زبان
شاخص ترين ويژگي فرد مبتلا به اوتيسم مشکل در روابط اجتماعي است. برجسته ترين ويژگي در گفتار فرد مبتلا هم اختلال در کاربردشناسي زبان است. به همين خاطر بسياري از محققان اين دو اختلال اصلي را مرتبط به هم مي‌دانند چون کاربردشناسي بخشي از توانش اجتماعي است (بارون، 1988).
مورد پژوهشي
تاريخچه بيمار
بيمار پسر بچه اي 5 ساله به نام م.م است که تنها فرزند خانواده است. والدين او در سن 5/2 سالگي وي را به علت تأخير در شروع گفتار به کلينيک گفتار درماني بردند و سپس به توصيه گفتار درمانگر به روانپزشکان بيمارستان روزبه تهران مراجعه کردند و در همين سن تشخيص داده شد که کودک مبتلا به اوتيسم است.
از همان زمان تا سن 3 سالگي گفتار درماني به صورت دو هفته يک بارو هر جلسه 45 دقيقه شروع شد. از 3 سالگي به بعد ماهي يک بار و از 4 سالگي به بعد 2 ماه يکبار ادامه يافت. کودک تحت نظر يک فوق تخصص روانپزشکي کودکان است. داروهاي کنترل کننده علائم اوتيسم از جمله ويسپريدون (2 عدد در روز) و بي‌پريرون (نصف قرص در روز) را دريافت مي‌کند. 3 بار تلاش براي فرستادن کودک به مهدکودک منجر به شکست شده است. کودک ارتباط چشمي با ديگران، حتي با افراد غريبه، برقرار مي‌کند.
نمونه اي از داده هاي زباني کودک
نمونه1- مادر : چي مي‌خواي ؟ چرا کتاب هارو بهم مي‌ريزي ؟
کودک سراغ کتابخانه مي‌رود: حسني دندونش درد مي‌کنه، کتاب مسواک، کتاب حباب. يک کتاب مي‌آورد : اينو بخوون. تاتي اينو بخون. وروجکِ اونو پيدا کن.
نمونه2- اتوبوس اسباب بازي اش افتاده و او مي‌گويد : اين اتوبوس بيفته (به جاي افتاده)
نمونه3- مي‌خواهد با لگوهايش بازي کند:
کودک: اين اسبه، اين کاميونه ، کاميون درست کنيم، اول اينها رو مي‌چسبونيم ميشه اتوبوس بعد اينها اينجا ميشه کاميون. اين يه کاميونِ بار کشش کنده شده است. چرخ‌هاي 3 تا (منظورش اين است که تعداد زيادي چرخ لازم است)
نمونه 4- مادر از او مي‌خواهد که کتابي را تعريف کند. کتاب را برايش ورق مي‌زند تا او داستان را تعريف کند:
تحليل داده هاي زبان کودک
آوايي و نحوي
کودک در لايه آوا مشکلي در زبان ندارد. در قسمت نحو بسياري از مواقعي که بايد حروف اضافه به کار برد به کار نمي‌برد. خيلي اوقات زمان افعالي که به کار مي‌برد درست نيست. در واقع زمان افعال جمله يا با هم مطابقت ندارند و يا مطابقت ميان فاعل و فعل جمله وجود ندارد. اغلب دو صفت اشاره "اين " و آن" را پس از اسم (موصوف) به کار مي‌برد
کاربرد شناسي
بيشتر جملات کودک گسسته هستند؛ بدين معني که شايد بيش از 2 جمله مرتبط به هم را نتواند بگويد. بسياري از جملات او هم به بافت زباني و بافت موقعيتي ارتباطي ندارند. به همين خاطر اولين مشکلي که با مطالعه داده‌هاي زباني و يا برخورد با کودک به ذهن متبادر مي‌شود
نتيجه گيري
بررسي ويژگيهاي زباني و ارتباطي فرد اتيستيك در ارزيابي صحيح اين بيماري بسيار مهم است. دراين ارتباط تمايز صحيح اين اختلال از ساير اختلالات مشابه، نظير عقب‌ماندگي ذهني با نشانه‌هاي رفتاري، اختلال مختلط زبان دركي- بياني، زبان پريشي اكتسابي همراه با تشنج، حايز اهميت مي‌باشد. از اين رو تعيين سطح زباني فرد اتيستيك توسط متخصصين تيم توانبخشي مي‌تواند نقش موثري در روند تشخيصي فرد ايفاد كند.
منابع
منابع فارسی
- احدي ، حوريه (١٣٩٥). «تحليل درک ساخت هاي مجهول و معلوم در کودکان فارسي زبان مبتلا به اتيسـم ». زبان و زبانشناسي. صص ١٠٠-٧٧.
- احدي ، حوريه (١٣٩٦). «مقايسه بيان دستوري کودکان داراي اتيسم با کودکان طبيعـي ». جسـتارهاي زبـاني. دورة ٨. شمارة ٣. صص ٢١-١.
- امين يزدي ، سيد امير (١٣٩٥). شناخت و درمان اتيسم معرفي رويکرد نـوين تحـول يکپارچـه انسـان . مشـهد. انتشارات دانشگاه علوم پزشکي مشهد.
- خليل خانه ، مريم (١٣٩٠). بررسي اختلالات زباني کودکـان مبـتلا بـه اتيسـم . پايـان نامـه کارشناسـي ارشـد. دانشگاه فردوسي مشهد.
- روح پرور رحیمه، کرمی مهدیه، مددی محسن (۱۳۹۳). مقایسه ویژگی‌های آوایی- واجی و صرفی-نحوی کودکان مبتلا به اوتیسم با کودکان سالم. توانبخشی نوین؛ ۸ (۳) :۶۲-۶۸
پيوست
«پرسشنامه»
عمومي
1- نام:م.م
2- تاريخ تولد: بهمن 1382
3- فرزند چندم خانواده است؟اول
4- خواهر و برادر دارد ؟ خير
5- نحوه تولد؟ سزارين با استفاده از بيهوشي نخاعي
6- آيا مادر قبل از اين بارداري بارداري ديگري داشته است؟خير
7- نوع تغذيه: شير مادر
8- آيا در نوزادي بيماري خاصي داشت؟ (زردي/ کوليک)؟ بله تا 3 ماهگي کوليک داشت
9- آيا پدر و مادر خويشاوند هستند؟ اگر رابطه خويشاوندي دارند اين رابطه چيست؟بله-دخترعمو پسرعمو
10- آيا در خانوادۀ پدر و مادر فرد ديگري مبتلا به اوتيسم هست؟خير
11- آيا مادر در دوران بارداري تحت درمان با داروي خاصي بوده است؟خير