این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

مقدمه: امروزه یکی از راه های تهاجمی متداول  در امر مراقبت های درمانی استفاده از تزریقات وریدی است، و مانند هر روش دیگری دارای عوارض زیادی است که شایع ترین آنها فلبیت است و یکی از اهداف درمانی پیشگیری از آن می باشد. براین اساس، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر پماد کلوبتازول با پماد نیتروگلیسیرین بر پیشگیری از فلبیت سطحی ناشی از آنژیوکت انجام شد.

مواد و روش ها: این مطالعه به روش کار آزمایی بالینی بر روی144 بیمار بستری در بخش جراحی مردان بیمارستان ولیعصر(عج) اراک سال1392 انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به سه گروه الف(کلوبتازول)، گروه ب(نیتروگلیسیرین) و گروه ج(کنترل) تقسیم شدند. ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه شامل اطلاعات دموگرافیک(سن و نوع بیماری)، اطلاعات مربوط به درمان وریدی(محل کانولاسیون، نوع سرم دریافتی، داروهای دریافتی) و مقیاس اندازه گیری فلبیت(از صفر به معنی عدم وجود فلبیت تا چهار فلبیت به همراه طنابی و قابل لمس بودن ورید)بود. در گروه های مداخله بعد از رگ گیری به میزان 5/1 سانتی متر(حدود 2گرم) پماد در قسمت دیستال آنژیوکت استعمال و محل با گاز استریل پانسمان گردید. در سه دوره زمانی  24 ، 48 و 72 ساعت از زمان رگ گیری، محل از نظر فلبیت بررسی گردید. به منظورتجزیه و تحلیل داده­ها از آزمون­های آماری دقیق فیشر و مجذور کای و نرم افزار spss19 استفاده شد.

يافته‌ها: نتایج پژوهش نشان داد که گروه سنی 20تا 39سال فراوانترین گروه سنی را تشکیل داد.شایعترین محل کانولاسیون در گروه کلوبتازول5/62% در گروه نیتروگلیسیرین5/59% وگروه کنترل 9/46%پشت دست بود.نتایج پژوهش در ارتباط با بروز فلبیت در گروه های مورد مطالعه به تفکیک مدت زمان سپری شده از زمان جایگذاری آنژیوکت نشان داد که، در زمان 24 ساعت اول بعد از جایگذاری آنژیوکت در سه گروه تفاوت معنی دار نبود. اما در 48 و72 ساعت بعد از جایگذاری کاتتر بین گروهای مداخله وکنترل معنی دار بود(P<0/0001.( . در ارتباط با  میزان کاهش درجه  فلبیت در  24 و48  ساعت بعد از جایگذاری آنژیوکت بین گروه های مداخله و کنترل تفاوت معنی دار نبود. اما میزان کاهش درجه  فلبیت در 72 ساعت بعد از جایگذاری آنژیوکت  بین دو گروه مداخله و کنترل معنی دار بود(P<0/026.(.

نتيجه‌گيري: نتایج این مطالعه نشان داد که استفاده از پماد نیتروگلیسیرین در پیشگیری از بروز فلبیت سطحی ناشی از آنژیوکت ازپماد کلوبتازول موثرتر بوده است.لذا براساس نتايج اين مطالعه پيشنهاد می شود كه ازپماد کلوبتازول و پماد نیتروگلیسیرین جهت پیشگیری از بروز فلبیت در بیمارانی که نیاز به استفاده طولانی مدت از آنژیوکت(بیش از 48 ساعت) دارند، استفاده شود.

-1.بیان مساله:

درمان داخل وریدی قدمتی 70 ساله دارد اما بدون تردید از قرن ها پیش تزریق مواد دارویی به داخل عروق یکی از آرزوهای بشر محسوب می شد. امروزه بیش از 80 تا90 درصد از بیماران بستری در طول مدت درمان خود تحت درمان وریدی قرار می گیرند و سالانه بیش از 500 میلیون کاتتر1 ورید محیطی جایگذاری می شود[1].

طی تحقیقی که در یزد انجام شده50درصد[2] و تحقیق مشابه آن در تهران55درصد از بیماران بستری تحت درمان وریدی قرار می گرفتند که نشانگر وسعت به کارگیری این شیوه درمانی درکشور است[3]. در بیمارستانهای امریکا سالانه بیش از25 میلیون کاتتر داخل عروقی گذاشته می شود[4]. کاتترها˓ با هدف رساندن مواد غذایی به بدن، تصحیح یا پیشگیری از اختلالات آب و الکترولیت ها، انتقال خون و یا فرآورده های آن، تجویز دارو و خونگیری مورد استفاده قرار می گیرند[5].

هاريسون مي نويسد كه روش داخل عروقي زماني مناسب است كه داروهاي خوراكي موثر نباشد، سطح غلظت دارو در خون نامعلوم باشد، يا دوز هاي بيشتري از دارو براي معالجه مورد نياز باشد[6].

اگر چه دسترسي به سيستم وريدي، گرفتن خون و تجويز مستقيم هر محلولي به داخل عروق با خطرات فراواني همراه است ولي راه داخل وريدي اغلب بهترين يا تنها راه انتخاب مي باشد. هدف از رگ گيري دسترسي به جريان خون وريدي به منظور گرفتن خون براي آزمونهاي آزمايشگاهي يا

1. catheter

تشخيصي، تزريق مايعات، الكتروليت ها، داروها، فرآورده هاي خوني، مكمل هاي تغذيه اي و پايش هموديناميك است[7]. امروزه یکی از راه های تهاجمی متداول در امر مراقبت های درمانی استفاده از تزریقات وریدی است.

مهمترين مزيت انفوزيون داخل وريدي، آماده كردن يك راه وريدي براي دادن داروها ، مايعات و مواد بيهوشي در شرايط اضطراري مي باشد در صورت دسترسي به يك وريد مي توان وسيله اي را داخل آن جايگذاري و از رگ به دفعات متعدد استفاده كرد[8].

اين روش نياز به سوراخ كردن متعدد وريد ندارد همچنين سبب كاهش ايجاد عفونت در محل، جذب سريعتر نسبت به ساير روش ها، انتشار سريع دارو، حفظ غلظت كنترل شده مواد يا داروها در خون، همچنين سبب صرفه جويي در وقت پرستار مي شود انفوزیون داخل وریدی مانند هر روش دیگری دارای عوارض زیادی است[9]. از مهمترین آنها می توان به نشت مایع، فلبیت1، تجمع مایعات در بدن، عفونت و خونریزی ناحیه تزریق اشاره نمود[10]. شایع ترین این عوارض فلبیت و خطرناک ترین آنها عفونت است [10و11].

عوارض موضعي معمولا در نزديك محل جايگذاري ديده مي شود. اين عوارض اشتراكات زيادي با هم دارند و نسبت به عوارض سيستميك خيلي وخيم نمي باشند. تشخيص فوري اين عوارض توسط پرستار بر اساس علائم و نشانه هاي موجود همچنين براساس اجراي صحيح مداخلات پرستاري بسياري از اين علائم قابل پيشگيري هستند[10].

عوارض سيستميك معمولا در داخل سيستم عروقي اتفاق مي افتد كه معمولا از ناحيه تزريق، منشأ مي گيرد اگر چه تعداد اين عوارض زياد نمي باشند ولي بسيار خطرناك مي باشند لذا توانايي ايجاد تهديد جدي براي بيمار را دارا مي باشند[12و13]. به عنوان مثال مي توان به ترومبوفلبيت اشاره كرد كه توانايي بالقوه بر اي حركت به سمت ريه و ايجاد آمبولي ريه را دارد بنابراين درمان عوارض سيستميك نسبت به عوارض محيطي بسيار دشوارتر به نظر مي رسد[14].

فلبیت یک وضعیت التهابی است که معمولا با نشانه قرمزی، همراه با یک ورید طنابی شده دردناک مشخص می شود[15]. ممکن است چند روز تا چند هفته ادامه داشته باشد که علائم آن شامل : تب، قرمزی، التهاب، درد تیر کشنده، ورم در ناحیه تزریق می باشد [16].

1. Phlebitis

فلبیت ناشی از کاتتر وریدی باید مهم تلقی شود زیرا می تواند نشان دهنده تجمع باکتریها باشد که به عفونت جریان خون منجر می شود و در نهایت  منجر به افزایش طول مدت بستری، افزایش هزینه درمانی، از دست دادن خط وریدی و در بعضی از موارد حتی  سبب مرگ بیمار می شود[17].

فلبیت علاوه بر اینکه به تنهایی خطرناک می باشد، منجر به تشکیل لخته، ایجاد ترومبوفلبیت1، آمبولی2 و کاهش طول عمر کانولای3 وریدی می شود[18]. تحقیقات نشان داده است که علت اصلی خارج کردن کاتتر های محیطی، فلبیت است. شیوع بالای فلبیت سبب افزایش هزینه های اقتصادی [19]، اتلاف وقت پرستاران، افزایش مشکلات بیماران از جمله ابتلا به عفونت، عدم آسایش بیماران و در نهایت منجر به خارج کردن کاتتر و جایگذاری در محل جدید می شود که به نوبه خود سبب سخت تر شدن دسترسی به عروق گردیده و ممکن است سبب استفاده از روش های تهاجمی تری مانند جایگذاری کاتتر در وریدهای مرکزی شود که به مراتب دارای عوارض بیشتری می باشد. همچنین ممکن است تجویز داروهای وریدی به تعویق بیفتد و حتی طول مدت بستری در بیمارستان افزایش یابد[20].

در حضور فلبيت باكتريايي خطر بروز سپتيسمي تا 18 برابر افزايش مي يابد[21]. فلبيت منبع بالقوه خطرناكي براي ايجاد عفونتهاي سيستميك است، به گونه اي كه شانس بروز عفونتهاي سيستميك درحضورفلبيت 8 برابر افزايش مي يابد [2]. انجمن پرستاری امریکا شیوع قابل قبول فلبیت را  5 درصد یا کمتر ذکر می کند، این در حالی است که مطالعات انجام شده از سال 1966 تا سال2001 شیوع کلی فلبیت را 25  تا 35 درصد گزارش می کنند[17]. مطالعه دیگری شیوع فلبیت را در بین بیماران دارای تزریق وریدی بین 25 تا 70 درصد ذکر می کند[2]. بررسی نتایج تحقیقات انجام شده نشان می دهد که شیوع عوارض ناشی از تزریقات وریدی در کشور ما بیش از سایر نقاط دنیا است(20تا 80درصد)[22]. در دهه 1950 متوسط بقای کاتترهای محیطی کمتر از24  ساعت و در دهه 1970 از 48 تا 24ساعت و امروزه 48 تا 96 ساعت است[23].

بیشترین زمان رخداد فلبیت در بیمارستان های شهر تهران 24 تا 48 ساعت بعد از جایگذاری کاتتر بوده است. محققان شیوع فلبیت را در بیمارستان های تهران 7/85 تا1/98 درصد[24]، در شهرکرد1/36 درصد [25] و 31 درصد [26] اعلام نموده اند. میزان مرگ ناشی از عفونت کاتتر 20 درصد و افزایش طول اقامت در بیمارستان به طور تقریبی یک هفته و با 3700 دلار هزینه اضافی تخمین زده شده است [27].

1. Thrombophlebitis

2.Embolism

3. Cannula

عوامل خطر ایجاد کننده فلبيت و عفونت محل رگ شامل مواردي همچون خصوصيات بيمار(سن، جنس، نژاد قفقازي، بيماريهاي زمينه اي)خصوصيات كاتتر(جنس، نوع پانسمان، نوع مواد تزريقي از رگ، محل آناتوميكي رگ، نحوه آماده كردن محل گرفتن رگ، مدتي كه از رگ گرفتن مي گذرد) مهارت و تجربه فرد گيرنده رگ می باشد[28].

محل جايگذاري كاتتر، بر روي فلبيت و عفونت مرتبط با كاتتر تأثير بسزایی دارد به نحوي كه تراكم فلور1پوستي محل جايگذاري كاتتر مهمترين عامل خطر براي عفونت مي باشد[29]. رعايت نكات آسپتيك 2هنگام جايگذاري وسايل داخل عروقي براي كاهش خطر عفونت ضروري مي باشد بويژه در بخش مراقبتهاي ويژه كه براي بيماران از خطهاي داخل وريدي استفاده مي شود[30].

در کتاب پوتروتري اشاره شده است كه از بين محلول هاي ضد عفوني كننده، محلول كلرهگزيدين آنتي سپتيك انتخابي مي باشد. پوويديون آيدان3يك عامل ضد عفوني كننده موضعي است كه ميزان باكتري هاي سطح را كاهش مي دهد. البته بايد در رابطه با حساسيت به يد از بيمار سوال گردد. در بيماراني كه به تركيبات يد حسايت دارند از الكل 70% توصيه مي شود براي ضد عفوني كردن محل استفاده شود مزيت الكل در خاصيت ميكروب كشي و حلاليت در چربي مي باشد. ناحيه مورد نظر بايد به مدت 60 ثانيه ضد عفوني گردد و بعد از ضد عفوني كردن پوست از دست زدن به آن بايد خودداري شود[17].

مدت زمانی که از جايگذاري كاتتر وريدي می گذرد در بروز و شدت فلبيت از اهميت بالايي برخوردار است. مطالعات نشان دادند اگر وسيله تزريقي كمتر از24 ساعت در وريد باقی بماند شیوع فلبیت 9 درصد و بیش از 24 ساعت 37 درصد و بیشتر از 72 ساعت50 درصد بروز داده می شود [31]. همچنين، فلبيت ناشي از تزريق يك علت شايع بيماريزايي در كار بيمارستاني بوده و شايعترين عارضه درمان هاي داخل وريدي با بروز بين30-70درصداست[32]. مشاهده شده كه بيماران حتي قبل از48 ساعت از تعويض كاتتر وريدي دچار فلبيت ناشي از آن شده يا حتي بعد از خارج نمودن كاتتر بعد از72ساعت هم، فلبيت عارض گشته كه تاثير زيادي بر وضعيت جسماني و روحي بيماران دارد. سير نزولي شيوع عوارض ناشي از تزريق وريدي در جوامع كنوني نشان دهنده پيشرفت زياد و كاربرد امكانات پزشكي از قبيل تركيبات مختلف دارويي است[33].

3. Aidanpovidone

بدین جهت طی تزریق داخل وریدی باید بیمار را از نظر  بروز علائمی چون: گرمای موضعی، قرمزی، حساسیت، سفتی و یا ورم محل که نشانگر  وقوع فلبیت هستند کنترل نمود[34]. البته باید توجه داشت، عوامل تحریکی دیواره ورید مانند عوامل: مکانیکی، شیمیایی و باکتریال در بروز فلبیت نقش دارند. اندازه آنژیوکت، دستکاری اضافی، تکنیک اجرا، محل نصب کاتتر جزء عوامل مکانیکی و محلول با غلظت قلیایی و اسیدی، انواع داروها، جزء عوامل شیمیایی و آلودگی نوک کاتتر، عدم رعایت نکات ضدعفونی، طولانی شدن زمان باقی ماندن کاتتر جزء عوامل میکروبی می باشد[35].

آنچه مسلم است بسیاری از عوارض تزریقات داخل وریدی قابل پیشگیری است[36]. نکته قابل توجه برای پرستاران این است که بهترین درمان در فلبیت شیمیایی، مکانیکال و باکتریال، پیشگیری از ایجاد آن می باشد[37و12]. کنترل مکرر ناحیه جایگذاری آنژیوکت و در صورت مشاهده اولین علائم قرمزی، تندرنس و التهاب، تغییر محل آنژیوکت می باشد[12و13].

سالهای زیادی است که جهت پیشگیری از فلبیت سطحی  ناشی از انفوزیون مایعات در ورید های محیطی مطالعات  صورت گرفته است که کاربرد هر کدام به دلایلی( عوارض جانبی، مقرون به صرفه نبودن و عدم کاربرد صحیح ) بحث برانگیز می باشد. مطالعه ای که مرمل1در سال 2000 انجام داد اظهار داشت که  علی رغم اینکه در چندین مطالعه، استفاده از محلول کلرهگزیدین در مقایسه با بتادین در کاهش فلبیت و عفونت ناشی از کاتتر تفاوت معناداری داشته است ولی در مطالعات دیگری ارتباط معنی داری بین استفاده از محلول کلر هگزیدین، الکل و بتادین بر بروز فلبیت و عفونت ناشی از محل کاتتر دیده نشده است [38]. در مطالعات دیگر نیز از قبیل مطالعه مکی2 همکاران[39] و مونرال3و همکاران [40] نیز در رابطه با کاربرد محلول کلرهگزیدین در مقایسه با الکل و بتادین تفاوت معنی داری دیده نشد و کاربرد آن بحث بر انگیز می باشد[41]. همچنین بحث در مورد تاثیرات انواع پانسمان روی محل ورود کاتتر هنوز ادامه دارد[42و43]. از طرفی مطالعات هنوز نتوانسته اند تاثیر چشمگیر استفاده از پماد  آنتی سپتیک در محل ورود کاتتر بر کاهش شیوع  فلبیت را نشان دهند[44و45].

 سالهای زیادی است که جلوگیری از عفونت و فلبیت ناشی از انفوزیون  و ارتباط آن با انتخاب نوع پانسمان، بحث برانگیز است. در مطالعه رضاییان و همکاران[46] و همچنین پژوهش برزو و همکاران نیز بین دو روش فیکس کردن کاتتر وریدی با استفاده از چسب معمولی و چسب زخم همراه با گاز استریل نیز اختلاف نظر زیادی وجود دارد[1].