این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

عنوان : مقایسه اثر سفکسیم و آزیترومایسین بر دیسانتری اطفال

اساتید راهنما : دکتر منیژه کهبازی، فوق تخصص بيماريهاي عفوني كودكان، دانشيار دانشگاه

        دکتر عزيز اقبالي، متخصص كودكان، استاديار دانشگاه

اساتيد مشاور : دکتر پارسا یوسفی، فوق تخصص بيماريهاي کلیه كودكان، دانشيار دانشگاه

دكتر محمد رفیعی، دكتراي آمار حياتي، دانشیار دانشگاه

نگارش و پژوهش : دكتر شهرام فاضليان، دستيارتخصصي بيماريهاي كودكان

مقدمه : اسهال بصورت دفع مدفوع آبکی بیشتر یا مساوی 3 بار در طول 24 ساعت تعریف مي‌شود. اسهال عفونی بصورت اسهال ناشی از یک میکروارگانیسم عفونی است كه شیگلا مهمترین عامل مسبب آن شناخته شده است. شیگلوز در کودکان ممکن است با میرایی بالا و حتی مرگ همراه باشد. بنابراین این امر بسیار مهم واساسی است که جامعه درمانی به دنبال دارویی جایگزین باشد که در درمان بیماران کودکان مبتلا به شیگلوز شدید موثر و کارا باشد.

روش كار : در این مطالعه مداخله­ای دوسوکور 116 كودك 6 ماهه تا  12ساله مراجعه كننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر كه تشخيص ديسانتري توسط متخصص كودكان برايشان مطرح شده است وارد مطالعه شدند و بصورت تصادفی به دو گروه مساوی تقسیم شدند. گروه اول بمدت پنج روز آزیترومایسین که میزان آن در روز اول mg/kg 12 و در چهار روز دیگر mg/kg 6 بود دريافت كردند. گروه دوم نيز داروی سفکسیم را به میزان mg/kg 8 روزانه دریافت نمودند. بيماران در طول 14 روز از نظر بهبود علائم مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات بدست آمده برای هر بیمار بصورت جداگانه در فرم اطلاعاتی وارد شده و توسط نرم افزار SPSS 17 آنالیز شد.

يافته‌ها : نتايج حاصل از مطالعه ما نشان داد كه با توجه به  P value اختلا آماري معني داري بين دو گروه از نظر سن و جنس و چندمين فرزند خانواده بودن مشاهده نشد ولي در مقايسه طول مدت تب، استفراغ اسهال، درد شكم اختلاف آماري معني‌داري بين دو گروه وجود داشت و در مقايسه طول مدت وجود خون در مدفوع اختلاف آماري معني‌داري بين دو گروه مشاهده نشد.

بحث و نتيجه گيري : بطور كلي نتايج حاصل از مطالعه ما نشان داد كه تأثير سفكسيم در درمان كودكان مبتلا به ديسانتري بيشتر و بهتر از آزيترومايسين بوده است و با درمان صحیح در بیماران از هزینه اضافی كه با درمان نادرست به بيمار تحمیل می‌شود و نیز از مقاومت‌های آنتی بیوتیکی که متعاقب درمانهای نادرست بوجود می‌آیند كاسته مي‌شود.

-1- بيان مسئله

سازمان بهداشت جهانی اسهال را به صورت دفع مدفوع آبکی (که شکل ظرف را به خود بگیرد) بیشتر یا مساوی سه بار در طول 24 ساعت تعریف می­نماید(1).

اسهال عفونی به صورت اسهال ناشی از یک میکروارگانیسم عفونی تعریف می­شود. اسهال عفونی در کشورهای در حال توسعه بیشتر از کشورهای توسعه یافته دیده می­شود(2). ميزان حمله آن در کشورهای در حال توسعه 6 تا 12 اپیزود به ازای هر کودک در سال است(3).

بسیاری از میکروارگانیسم­های عفونی موجب اسهال می­گردند. از پاتوژن های باکتریال مهم ایجاد کننده اسهال می­توان اشریشیاکلی، سالمونلا، شیگلا، یرسینیا و ویبریوکلرا را نام برد(4).

دیسانتری به سادگی به صورت اسهال حاوی خون تعریف می گردد. اگرچه ارگانیسم‌ای زیادی می توانند باعث دیسانتری گردند، شیگلا مهم ترین عامل مسبب آن شناخته شده است. از میان چهار سروگروپ شیگلا، شیگلا دیسانتری تایپ 1 بیشترین ویرولانس را داشته و تنها عاملی است که موجب دیسانتری اپیدمیک می شود(5).

کلیه کودکان تا سن سه سالگی حداقل یک نوبت اسهال شدید حاد را تجربه می‌مایند(6). شیگلوز در کودکان ممکن است با میرایی بالا و حتی مرگ همراه باشد (7). مقاومت شیگلا به تری متوپریم سولفا متوکسازول و آمپی سیلین که درمان های معمول مورد استفاده در شیگلوز می باشند در حال افزایش جهانی می باشد (8). مقاومت به نالیدیکسیک اسید نیز گزارش شده است (9).

بنابراین این امر بسیار مهم واساسی است که جامعه درمانی به دنبال دارویی جایگزین باشد که در درمان بیماران کودکان مبتلا به شیگلوز شدید موثر و کارا باشد.  سفکسیم اولین سفالوسپورین نسل سوم می باشد که مجوز تجویز خوراکی را دریافت کرده است(10).

 این دارو چندین سال است که مورد استفاده قرار می گیرد و ایمنی خوبی نیز دارد‌(11). برای پاتوژنهای روده ای (مثل شیگلا، اشریشیا کولی و سالمونلا) سفکسیم عملکرد خوبی را در بررسی های آزمایشگاهی در آمریکا، اروپا و ژاپن داشته است(12-15).

با توجه به این نکته که دیسانتری در تمام فصول سال در اراک شیوع بالا داشته، جهت پیشگیری واکسیناسیون ندارد و استفاده از آنتی بیوتیک ها در درمان آن نیز خالی از عوارض نبوده و باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد و سویه های مقاوم به درمان می شود و نیز از آن جا که مطالعات صورت گرفته در این زمینه متعلق به کشورهای دیگر بوده و فاکتورهای متعددی از جمله نژاد، محدوده جغرافیایی و غیره می­تواند بر نتایج این مطالعات موثر باشد. با توجه به اینکه الگوی مقاومت به آنتی بیوتیک ها در هر منطقه با منطقه دیگر متفاوت است و با توجه به اینکه هنوز در ایران و به ویژه در استان مرکزی با وجود شیوع بالای دیسانتری، پاسخ درمانی دیسانتری به آنتی بیوتیکهای مختلف مورد بررسی قرار نگرفته است و با وجود اینکه در منابع، هر دو داروی آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال مطرح شده اند، بر آن شدیم تا با انجام مطالعه ای بر روی دیسانتری اطفال در شهر اراک به مقایسه تاثیر آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال بپردازیم تا با درمان صحیح در بیماران از هزینه اضافی و هزینه دارویی که با درمان نادرست به مریض تحمیل می شود و نیز از مقاومت های آنتی بیوتیکی که متعاقب درمانهای نادرست بوجود می آیند بکاهد.

1-2- كليات

1-2-1- دیسانتری

1-2-1-1- تاریخچه

دیسانتری یک بیماری عفونی التهابی روده است که توسط میکروارگانیسمهایی ایجاد می‌شود که مخاط روده را مورد تهاجم قرار می‌دهند. این بیماری، به عنوان یک بلای دیرینه برای انسانها، به ویژه آنهایی که تحت شرایط نامناسب بهداشتی زندگی می‌کنند، مطرح بوده است. تعریف بالینی این عفونت عبور خون و حجم کم مدفوع و تنسموس رکتالی می‌باشد. در اواخر قرن 19 میلادی انتاموبا هیستولیتیکا که یک انگل آمیبی می‌باشد به عنوان عامل اتیولوژیک دیسانتری شناخته شد.

با گذشت قرن، باسیلوس دیسانتریه (Bacillus dysenteriae) نیز به عنوان یکی دیگر از عوامل دیسانتری معرفی گردید. در دهه‌های بعد 3 گونه دیگر از باسیل دیسانتری از طریق بررسیهای اپیدمیولوژیک، فیزیولوژیک و سرولوژیک سیستماتیک همه گیریها شناخته شدند. در نتیجه در سال 1950، کمیسیون شیگلا، نام ژنریک شیگلا را به افتخار شیگا (Shiga) باکتریولوژیست ژاپنی که برای اولین بار باسیل دیسانتری را در سال 1898 توصیف نموده بود، بر این جنس باکتری نهاد.

1-2-1-2- ابعاد میکروبیولوژی و کلینیکی

از نظر باکتری شناسی، شیگلا عضوی از خانواده بزرگ باکتریهای روده‌ای یعنی انتروباکتریاسه می‌باشد. بیش از 40 سروتایپ مختلف از این باکتری در چهار گونه یا سرگروه اصلی شامل سرگروه A (شیگلا دیسانتریه)، سرگروه B (شیگلا فلکسنری)، سرگروه C (شیگلا بوییدی) و سرگروه D (شیگلا سونئی) شناسایی شده‌اند.

از نظر بالینی، دیسانتری، تظاهر قاطع بالینی شیگلوز و عبارت از دفع مکرر مدفوع خونی توام با مخاط و درد شکمی می‌باشد. نشانه‌هایی همچون تنسموس رکتوم، تب، تندرنس ملایم در ناحیه فوقانی و چپ کولون و وجود لکوسیت دلالت بر وجود بیماری شیگلوز دارند، معهذا این نشانه‌ها کاملاً اختصاصی شیگلوز نمی‌باشند.

شیگلوز معمولاً یک بیماری خود محدود شونده است اما آنالیزهای گذشته نگر در مرکز تحقیقات بین المللی بیماریهای اسهالی در بنگلادش (ICDD,B) نشان داد که عفونتهای کشنده در حدود 7 در صد از بیماران رخ می‌دهد.

آنالیز این اطلاعات دلالت بر این داشت که سن (کمتر از یکسال)، تغییر هوشیاری (لتارژی)، کاهش غیر طبیعی پروتئین سرمی و ترومبوسیتوپنی (کمتر از 105 × 1 پلاکت بر میلی متر مکعب) فاکتورهای خطر مرگ می‌باشند. شیگلوز شدید (دوره دیسانتری بیشتر از 10 روز) اغلب با کاهش رشد در کودکان در کشورهای در حال توسعه همراه است. سندرم اورمی همولیتیک (HUS) می‌تواند به عنوان یک عارضه از عفونت ناشی از شیگلا دیسانتری سروتایپ 1 تولید کننده توکسین شیگا در بیماران مبتلا بروز نماید.

1-2-1-3- اپیدمیولوژی

این بیماری بطور شایعی مربوط به کودکان بوده بطوریکه  70 در صد از موارد عفونت را کودکان کمتر از 15 سال سن تشکیل می‌دهند. حملات همه‌گیر بیماری در مراکز مراقبت روزانه بکرات رخ می‌دهد. بیماری شیگلوز از طریق دهانی- مدفوعی انتقال می‌یابد. این بیماری در وهله اول از طریق دستان آلوده افراد و به میزان کمتر از طریق آب یا غذای آلوده منتقل میشود. بر پایه مطالعات طولی انجام شده در کشورهای در حال توسعه در فاصله سالهای 1980 تا 1986میلادی، ابتلاء جهانی ناشی از اسهال سالیانه حدود یک میلیون مورد است. با میزان مرگ و میر متوسط 3/0 درصد، سالیانه 3/3 میلیون مرگ در میان کودکان کمتر از5 سال سن قابل پیشبینی است. تخمینها و گزارشهای ارائه شده در مورد شیوع شیگلوز خیلی کمتر از میزان واقعی میباشند چرا که تشخیص بالینی عفونت، مبهم می‌باشد. به عنوان مثال دفع خون زیاد از مقعد که به عنوان یک شاخصه مهم در دیسانتری تلقی میگردد همیشه در شیگلوز وجود نداشته است و اسهال ممکن است به طور دیگر همچون اسهال آبکی دیده شود و در مواردی حتی بیماری را فقط می‌توان از طریق بررسیهای آزمایشگاهی تشخیص داد.

همانطوریکه اشاره شد از آنجائیکه بعضاً مطالعات و گزارشات از نقاط متعدد جهان در مورد شیگلوز دقیق نمی‌باشد، لذا برآورد بروز جهانی این بیماری بدرستی امکان پذیر نبوده است. اما برخی تخمینها حاکی از آن است که بروز جهانی بیماری حدود 200 میلیون می‌باشد و سالیانه حدود650 هزار نفر از این تعداد می‌میرند. دیسانتری در بین کودکان آسیایی و آمریکای لاتین حتی تا 50 درصد مرگ ناشی از اسهال بویژه در طی زمانهایی که قحطی در این جوامع شیوع دارد را به خود اختصاص میدهد.در ایالات متحده در سال 1998 بیش از23600 مورد شیلگوز گزارش شده است ولی تخمین زده می شود تقریباً 450 هزار مورد عفونت در هر سال در این کشور رخ دهد که این آمار در مقایسه با آمار جهانی که سالیانه در جهان تخمین زده می شود، رقم ناچیزی است.

باکتری شیگلا خیلی مسری می‌باشد بطوریکه تعداد کمتر از 200 باسیل شیگلا قادر به ایجاد عفونت می‌باشد؛ لذا بیماری شیگلوز میتواند به سرعت در میان جوامع با استانداردهای بهداشتی و سطح بهداشت شخصی پایین، انتشار یابد. این خصوصیت به علاوه چندین فاکتور و ویژگی دیگر در باکتری عامل شیگلوز، سبب گردیده‌اند تا آن به عنوان یک عامل بیولوژیک نظامی نیز مطرح باشد. داشتن راههای انتقال متعدد، مقاومت دارویی روز افزون و گسترده نسبت به عوامل درمانی که همین امر درمان را با مشکلاتی مواجه کرده است، قدرت انتشار بالا و ایجاد عفونتهای ثانویه در جامعه، مرگ و میر نسبتاً بالا در مقایسه با باکتریهای هم خانواده و سرانجام ایجاد عوارض متعدد و شدید از جمله فاکتورها می‌باشند.

در مناطق جغرافیایی اندمیک شیگلوز، اوج بروز دیسانتری در 24-18 ماهگی به وقوع می‌پیوندد و تا سن 5 سالگی در بین کودکان در برخی جوامع در حد نسبتاً بالایی باقی می‌ماند.این تمایل ویژه نسبت به این محدوده سنی دلالت بر این موضوع دارد که فاکتورهای مهم خطر در کسب عفونتهای شیگلا شامل از شیر گرفتن مادر و رفتن به مراکز نگهداری روزانه کودکان و مهد کودک ها میباشند که پتانسیل بالقوهای را برای انتقال دهانی – مدفوعی فراهم می‌آورند.

انتقال ثانویه شیگلوز در حد بالاتر از 50 در صد در خانواده‌هایی که فرزندان جوان دارند می‌تواند رخ دهد.

 در نواحی که کمتر توسعه یافته‌اند بروز موارد شیگلوز در فصل خاصی به حداکثر می‌رسد. مثلاً حداکثر بروز موارد شیگلوز در این مناطق در فصل خشک میباشد و این شاید به این علت است که رعایت بهداشت بدلیل محدودیت منابع آبی مشکل بوده است و همچنین جمعیت حشرات ناقل که میتوانند باکتریها را در جامعه منتشر نمایند، در این فصل زیاد می‌باشند.