این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

مقدمه : امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از نابودی و فقر اقتصادی به عبارتی دیگر مواجهه با هزینه های کمرشکن و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند. مطالعات کمی فراوانی در ایران جهت شناخت میزان پرداخت از جیب و عوامل مرتبط با ایجاد هزینه کمرشکن درسطح خانوار انجام گرفته است اما درسطح سیاستگذاری مطالعه منسجمی صورت نپذیرفته است در مطالعه حاضر سعی ما بر این است تا سازه های مرتبط باتغییر پرداخت از جیب ازمنظر بیمه گر  راشناسایی نمائیم تا بدین طریق نقشه راه حل این مشکل مشخص گردد.

روش کار : مطالعه حاضر از نوع کیفی می باشد که به صورت پدیده شناسی انجام گرفته است . نمونه گیری بصورت هدفمند و سهمیه ای انجام گردید . بدین ترتیب که مدیر مالی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح مربوط هر استان انتخاب گردید . حجم نمونه 30 نفر می باشد که شامل 24 استان کشور و 6 نفر نیز در ستاد تهران انتخاب شدند . داده ها بوسیله پرسشنامه باز و مصاحبه عمیق طراحی شده جمع آوری گرد .در این مطالعه مرحله تحلیل داده ها با استفاده از  نرم افزار MAXQDA2007 انجام گردید.

یافته ها : یافته های این مطالعه در دو بخش عوامل افزاینده و کاهنده پرداخت از جیب ، سازه های مرتبط را استخراج نموده است . ضعف سیستم های نظارت بر درمان ، اختلاف زیاد تعرفه بخش دولتی با خصوصی،پوشش ناکافی بیمه ، پاسخگو نبودن مراکز دولتی به نیازها و انتظارات بیماران و ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه بعنوان عوامل افزاینده پرداخت از جیب مطرح گریده است و به منظور کاهش پرداخت از جیب باید به توسعه منابع بیمه و پوشش مورد تعهد،توسعه رویکرد سلامت محوری در سازمان های بیمه گر،تقویت نظارت بر مراکز درمانی و بیمه شدگان و توسعه سیستم های اطلاع رسانی و مشاوره درمان توجه شود.

بحث و نتیجه گیری : به منظور کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان صرفا تمرکز بر افزایش بودجه بخش سلامت در قالب افزایش تعرفه ها صحیح نمی باشد بلکه به تمامی سیستم های سلامت از جمله نظام تولید منابع ، نظام ارائه خدمات ، نظام مصرف خدمات ، نظام نظارت و کنترل باید در کنار نظام تامین مالی توجه گردد.

مقدمه و بیان مسئله:

سلامت به عنوان یکی از پیش شرط های اصلی نظام های رفاه اجتماعی شناخته شده است . علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات می باشند (1). بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید،این هزینه ها باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد ( 2).

سازمان جهانی بهداشت[1] شاخص انصاف در مشارکت مالی[2] را برای تعریف توزیع بار پرداخت های سلامت در جامعه معرفی کرده است که می تواند بین صفر و یک تغییر کند؛ صفر بیانگر حداکثر بی انصافی و یک بیانگر کامل ترین شکل انصاف است(3)

هدف بسياري از كشورهاي جهان اين است كه نظام تأمين مالي سلامت خود را به گونه اي طراحي كنند كه مردم را در برابر هزينه هاي تأمين سلامتي محافظت كند(4) در بسياري از كشورهاي در حال توسعه تنها بخشي از مردم در برابر خطر مالي ناشي از نياز به خدمات سلامتي محافظت مي شوند (5) كه مهم ترين دليل آن عدم وجود تعهد در دولتمردان، كمبود منابع مالي براي پوشش تمام جمعيت و نبود توانايي مديريتي براي مديريت صندوق هاي بيمه اي است. (6) امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از نابودی و فقر اقتصادی(7)  به عبارتی دیگر مواجهه با هزینه های کمرشکن[3] و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند، بیماری می تواند تاثیر اقتصادی قابل توجهی بر روی یک خانواده داشته باشد، به عنوان یک تاثیر می تواند باعث کاهش مداوم سرمایه ، بدهکار شدن و کاهش مخارج ضروری را به دنبال داشته باشد(8).

بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید؛ هزینه های اقتصادی مرتبط با بیماری را در دو گروه عمده می توان قرار داد : هزینه های خدمات به کار رفته جهت تشخیص و درمان بیماری و کاهش درآمد ناشی از افت بازدهی و ظرفیت کاری فرد بیمار . در هر حال این هزینه ها باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد طی دهه گذشته توجه بسیاری برای تحلیل و فهم عملکرد نظام سلامت در دستیابی به این هدف انجام شده است . تحلیل نتیجه مشارکت مالی خانوار در نظام سلامت را می توان به وسیله دو رویکرد انجام داد : رویکرد درآمدی و رویکرد بار مالی . در رویکرد درآمدی تغییر در توزیع درآمد بر حسب پرداخت های مالی خانوار برای نظام سلامت بررسی  می شود که بر اساس تغییر در تعداد خانوارهایی که به علت پرداخت های سلامت به زیر خط فقر رانده شد ه اند، سنجیده می شود. در رویکرد دوم، پرداخت های سلامت از نظر تأثیر آن یا تجارب پریشان کننده ناشی از آن بر خانوار بررسی میشود، مانند محاسبه شاخص انصاف در مشارکت مالی و درصد خانوارهای مواجه با پرداخت های کمرشکن(9)

بنابراین تشخیص به موقع این بیماری به وسیله سنجش و پایش میزان هزینه های کمرشکن در نظام سلامت و شناخت عواملی که یک خانوار را در معرض خطر مواجه با این هزینه ها قرار می دهد، سیاستگذاران نظام های سلامت را درانتخاب سیاست های پیشگیرانه و شیوه های درمانی جهت این بیماری یاری خواهد رساند .خدمات بهداشتی ممکن است بار هزینه کاهنده را بر خانواده ها ، بخصوص در کشورهای در حال توسعه تحمیل کند (10و11).

علیرغم تمامی تلاش هایی که در این  حوزه انجام شده است، هنوز هم مشاهده می شود که تأمین مالی خدمات سلامت در کشورهاي در حال توسعه با تسلط و غلبه پرداختهاي مستقیم از جیب و کمبود نسبی ساز وکارهاي پیش پرداخت مانند مالیات و بیمه سلامت صورت می گیرد .متأسفانه یکی از نتایج ناگوار این شیوه تأمین مالی، تحمیل هزینه هاي سنگین و یا به اصطلاح کمرشکن هنگام مواجهه خانوارها با بیماري است  .(12)

بحث پیرامون چگونگی و ترکیب تأمین مالی خدمات سلامت ،همواره یکی از چالش هاي اساسی پیش روي برنامه ریزان و سیاستگذاران نظام سلامت، به ویژه در کشورهاي در حال توسعه بوده است(13)

توجه به حجم پرداخت هاي مستقیم و از جیب خانوارها و متعاقب آن بروز هزینه هاي کمرشکن خدمات سلامت ، دو عامل مهمی هستد که همواره باید در محاسبات مربوط به برنامه ریزي و سیاستگذاري خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرند (14,15) در متون اقتصاد سلامت هزینه هاي کمرشکن خدمات سلامت را به صورت : "مقدار مخارج صرف شده براي خدمات سلامتی که از سطح معینی از درآمد (هزینه هاي مصرفی خانوار ) بیشتر شود " تعریف می کنند(16) طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی  اگر هزینه ها ي  خدمات سلامتی از 40 % درآمد (توان پرداخت خانوار)بیشتر شود کمرشکن تلقی میشود(1)

صرف بخشی عظیمی از منابع خانوار براي دریافت خدمات سلامت می تواند سطح استاندارد زندگی را در کوتاه مدت و بلندمدت تهدید کند، آنچنان که در کوتاه مدت خانوار باید از مصارف جاري سایر کالا و خدمات چشمپوشی کند و در بلندمدت نیز عواقبی مانند فروش و حراج داراییها، اتمام پس انداز و یا انباشت بدهی در انتظار خانوار می باشد (17)

برخي از تبعات حاكم بودن شرايط غيرعادلانه در نظام سلامت به شرح زير است  :

1. خانوارها به خصوص اقشار آسيب پذير، به واسطه تأمين مالي دستيابي به خدمات درماني با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازاي تأمين اين هزينه ها، از مخارج ضروري ديگر خود مي كاهند. اين موضوع باعث تنزل شرايط رفاهي خانوار خواهد شد.
2. بار مالي هزينه هاي سلامت به سبب تقليل پس انداز  و تخصيص كمتر درآمد خانوار به ساير مصارف به خصوص اقلامي كه نظير خوراك مناسب و يا تحصيل و آموزش كه به مثابه انباشت سرمايه انساني به خصوص براي فرزندان خانوارها تأثير غيرقابل انكاري دارد، توان توليد خانوارها را به عنوان كليدي ترين عامل در فرايند توليد ملي كاهش ميدهد.
3. امكان دارد گروهي از خانوارها به خاطر عدم توانايي پرداخت هزينه هاي درمان، از پيگيري درمان صرف نظر كنند، كه اين باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد. برخي خانوارهاي كم درآمد كه در حول و حوش حداقل خط فقر زندگي ميكند، توان معيشتي و درآمد و دارايي هاي خود را به دليل تأمين اجباري مخارج درماني از دست مي دهند و با هزينه هاي كمرشكن سلامت روبرو ميگردند و بدين سبب به كام فقر فرو مي روند (18).

به عنوان مثال، بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2008 ، سالانه حدود 100 میلیون نفر در دنیا به دلیل هزینه هاي بهداشتی درمانی زیرخط فقر  میروند(19).

ايران با جمعيت بيش از ۷۰ ميليون نفر در سال ۱۳۷۷ ، كشوري با درآمد متوسط است كه ويژگي هايي همچون نابرابري اجتماعي و تحول اپيدميولوژيك پيچيده دارد (20) بنابراين جمعيت اين كشور از نظر دسترسي به خدمات سلامت، به گروه هاي مختلفي تقسيم بندي مي شوند. گروهي از افراد كه در شركت هاي دولتي و پولدار فعاليت دارند و عضو صندوق هاي بيمه اي ثروتمند هستند و ساير گروه ها كه عضو صندوق هايي هستند كه از نظر مالي وضعيت خوبي نداشته و پايداري مالي چنداني ندارند و به صورت پرداخت از جيب، هزينه هاي بهداشتي  درماني خود را مي پردازند (21) .

سازمان بهداشت جهاني در سال ۲۰۰۰ ايران را در بين ۱۹۱ كشور جهان از نظر وضعيت بهداشتي  درماني در رتبه ۹۳ و از نظر عدالت در تأمين منابع مالي در رتبه ۱۱۲ جهان رتبه بندي كرد. نتايج ساير مطالعات هم حاكي از اين بوده كه به صورت كلي، سالانه۲۹ درصد از افرادي كه از خدمات بستري در بيمارستان ها استفاده مي كنند، به طور كلي 8/1 درصد از كل مردم، به دليل بستري در بيمارستان دچار ورشكستگي مالي شده يا به ورطه فقر سقوط مي كنند (22) علاوه بر اين، گزارش سازمان بهداشت جهاني در سال ۲۰۰۶ هم حاكي از اين بود كه ۵۰ درصد از هزينه هاي سلامت در كشور ایران ، از جيب پرداخت مي شود  (23,24) .

علیرغم مطالعات علمی زیادي که در حوزه خدمات سلامتی و نحوه پرداخت هزینه هاي آن انجام پذیرفته است، هنوز هم میزان شناخت مدیران وزارت بهداشت و سازمان های بیمه گر از یک نظام سلامت با ویژگی هاي مطلوب که از خانوارها در برابر هزینه ها ي کمرشکن خدمات سلامتی حمایت می کند، اندك است و هنوز این حوزه به مطالعات علمی تر و قوي تري نیاز دارد(25)

امروزه حمایت از خانوارها در برابر هزینه ها ي کمرشکن خدمات سلامتی به عنوان یک هدف مطلوب و رضایتبخش خط مشی هاي نظام سلامت مورد اجماع همگانی می باشد (26) برای دستیابی به این هدف ضروری است که سیاستگذاران از ریشه های این موضوع شناخت کافی داشته باشند. مطالعات کمی فراوانی در ایران جهت شناخت میزان پرداخت از جیب و عوامل مرتبط با ایجاد هزینه کمرشکن درسطح خانوار انجام گرفته است اما درسطح سیاستگذاری مطالعه منسجمی صورت نپذیرفته است . اقدام صورت گرفته در این حوزه تخصیص برخی از منابع حاصل از هدفمندسازی یارانه ها به حوزه سلامت در برنامه پنج ساله پنجم توسعه کشور می باشد که به دلایل مختلف این تخصیص به طور کامل انجام نگردیده است و معضل بالا بودن پرداخت از جیب خدمات پزشکی در ایران همچنان ادامه دارد.در مطالعه حاضر سعی ما بر این است تا سازه های مرتبط باتغییر پرداخت از جیب ازمنظر بیمه گر  راشناسایی نمائیم تا بدین طریق نقشه راه حل این مشکل مشخص گردد.

اهداف پژوهش:

الف-هدف اصلی طرح (General Objective):

                                     شناسایی سازه های تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در ایران ازنگاه بیمه گر دولتی

ب-اهداف فرعی ((Specific Objectives:

1. شناسایی سازه های کلی مرتبط با افزایش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی
2. شناسایی سازه های کلی مرتبط با کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی
3. شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش بستری
4. شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دارو
5. شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دندانپزشکی
6. شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش تجهییزات پزشکی
7.  شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش پاراکلینیک

ج-اهداف کاربردی (           :(Applied Objectives

ارائه شواهد جهت بهره برداری در سیاستگذاری و برنامه ریزی جهت دستیابی به اهداف کاهش پرداخت از جیب در برنامه پنج ساله پنجم کشور

د- سؤالات پژوهشی:

1. سازه های کلی مرتبط با افزایش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی چیست؟
2. سازه های کلی مرتبط با کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی چیست؟
3. سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش بستری چیست ؟
4. سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دارو چیست؟
5. سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دندانپزشکی چیست ؟
6. سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش تجهییزات پزشکی چیست ؟
7.  سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش پاراکلینیک چیست ؟