این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

مقدمه: یکی از اهداف اصلی درمان بیماری های پریودنتال حفظ استخوان آلوئولار جهت ادامه بقا دندان است. این گمان وجود دارد که در صورت تحریک فعالیت سلول های استئوبلاست و جلوگیری از فعالیت استئوکلاستیک سلول های استخوانی در طی روند درمان، بتوان ساختار استخوان را مجددا بازسازی کرد. تاثیر مثبت امواج اولتراسونیک بر تحریک فعالیت سلول های استخوانی اثبات شده است. بنابراین استفاده از وسایل اولتراسونیک یک روش موثر در تسریع روند درمان ضایعات و شکستگی های استخوانی تلقی می شود.

مواد و روش ها: این مطالعه به صورت پایلوت روی 2سگ انجام  شد. جهت ایجاد پریودنتایتیس از o ring  های ارتودنسی به مدت 4 هفته در سرویکال دندان های مولر در سمت راست و چپ مندیبل استفاده شد. عمل دبریدمان و Root planing  در سمت راست مندیبل (گروه شاهد) به وسیله قلم های دستی و در سمت چپ مندیبل (گروه هدف) به وسیله قلم پیزو (mectron-20  ) انجام گرفت. پس از اتمام عمل دبریدمان در سمت چپ قلم پیزو به مدت 10 دقیقه به منظور تحریک فعالیت سلول های استخوانی روی استخوان ناحیه کشیده شد. پس از گذشت 14 روز در نمونه 1 نمونه گیری از استخوان سمت راست و چپ مندیبل به عمل آمد. نمونه گیری در نمونه 2 پس از گذشت 21 روز صورت گرفت.

یافته ها: نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که به لحاظ آماری امواج اولتراسوند نتوانسته است تأثیری مثبت یا منفی بر روند ترمیم استخوان، از جمله تعداد استئوبلاست ها و استئوکلاست ها، واسکولاریتی، تشکیل الیاف کلاژن، ارتشاح سلولهای آماسی، تشکیل کال استخوانی، وجود شواهد رمادلینگ استخوانی و وجود غضروف بالغ بگذارد. (p>0.05)

نتیجه گیری: با توجه به یافته های مطالعه به نظر می رسد به منظور حصول نتایج دقیق تر و مطمئن تر در مورد ارجحیت هر یک از این روش ها، طراحی و انجام مطالعات تکمیلی با حجم نمونه بیشتر ضروری می باشد.

مقدمه:

در جریان بیماری های پریودنتال یکی از ساختمان هایی که ممکن است دچار آسیب شود استخوان حمایت کننده دندان یا استخوان آلوئولار است. بنابراین یکی از اهداف اصلی درمان بیماری های پریودنتال حفظ استخوان آلوئولار جهت ادامه بقا دندان است. با توجه به اینکه بسیاری از بیماری های پریودنتال همراه با تحلیل استخوانی در استخوان فکین است این گمان وجود دارد که در صورت تحریک فعالیت سلول های استئوبلاست و جلوگیری از فعالیت استئوکلاستیک سلول های استخوانی در طی روند درمان، بتوان ساختار استخوان را مجددا بازسازی کرد و بقای دندان را به آن بازگرداند. محققین علم پزشکی تاثیر مثبت امواج اولتراسونیک را بر تحریک فعالیت سلول های استخوانی به اثبات رسانده اند. بنابراین امروزه استفاده از وسایل اولتراسونیک یک روش موثر در تسریع روند درمان ضایعات و شکستگی های استخوانی تلقی می شود. مسلم است که در صورت تاثیر مشابه امواج اولتراسونیک بر ساختار استخوانی فکین واستخوان آلوئولار می توان از این امواج جهت تحریک سلول های استخوان ساز در درمان بیماری های پریودنتال طی جراحی ها استفاده کرد و این در حالی است که استفاده از وسایل اولتراسوند در روند درمان بیماری های پریودنتال محدود به SRP و حذف بافت گرانولیشن التهابی طی جراحی ها می باشد. لذا هدف از این مطالعه بررسی تاثیر استفاده از امواج اولتراسونیک (low intensity ultrasound ) طی جراحی های پریودنتال بر فعالیت سلول های استخوانی مندیبل در سگ می باشد.

کلیات:

انساج پریودونتال دارای 4 جزء اصلی لیگامان پریودونتال، لثه، سمان و استخوان آلوئول هستند که ساپورت لازم برای حفظ دندان ها در فانکشن را فراهم می آورد.(1) این اجزا به صورت یک واحد تکاملی و عملکردی هستند که هر کدام از آن ها، از جمله استخوان آلوئول، در جریان بیماری های پریودنتال ممکن است دچار آسیب شود. استخوان آلوئولار نقش استخوان حمایت کننده دندان را دارد که در روند بیماری های پریودونتال با ازدیاد فعالیت استئوکلاست ها دچار تحلیل میگردد و پروگنوز درمان را تحت تاثیر قرار میدهد.

درمان پاکت از طریق جراحی:

درمان جراحی پاکت میتواند به منظور اطمینان از برداشتن کلیه عوامل تحریکی از سطح دندان و یا حذف یا کاهش عمق پاکت پریودونتال انجام گیرد.

کارآیی درمان پریودونتال به حذف کامل جرم، پلاک و سمنتوم آلوده از سطوح دندان وابسته است. وجود تضاریس در سطح ریشه اغلب جراحی را مشکل تر می سازد. با عمیق تر شدن پاکت، سطحی که باید جرم گیری شود افزایش یافته، زبری سطح ریشه بیشتر به نظر رسیده و دستیابی ضعیف میشود. تمام این مشکلات میتواند با بریدن یا جابجا کردن دیواره بافت نرم پاکت کاهش یابد چون به این طریق مشاهده و دسترسی به سطوح ریشه افزایش می یابد. با استفاده از روش فلپ و تکنیک ژنژیوکتومی میتوان به این نتایج دست یافت. از طرفی حذف پاکت به معنای کاهش عمق پاکت های پریودونتال تا حد سالکوکس فیزیولوژیک است که بیمار توانایی تمیز کردن آن را دارد. با انتخاب صحیح بیمار هم تکنیک های کاهشی و هم تکنیک های افزایشی در کسب این هدف موثر واقع میشود. وجود پاکت نواحی ای را ایجاد میکند که تمیز نگاه داشتن آن برای بیمار غیرممکن بوده و خود باعث افزایش عمق پاکت میشود.(1)

نتایج جراحی پاکت:

پاکت پریودونتال ممکن است در مرحله فعال یا غیر فعال باشد. در پاکت فعال بعد از درمان تغییرات آماسی در دیواره پاکت کاهش یافته و موجب غیرفعال شدن پاکت و کاهش عمق آن میشود. گاهی پاکتهای غیرفعال ممکن است با LJE التیام پیدا کنند. هرچند این شرایط اغلب ممکن است ناپایدار بوده و احتمال عود و تشکیل پاکت اولیه همیشه وجود دارد.

موارد تجویز جراحی پریودونتال:

یافته های زیر میتواند از موارد تجویز جراحی پریودونتال باشد:(1)

1. نواحی دارای کانتور استخوانی ناهماهنگ، کوریدورهای عمیق و ضایعات دیگر
2. پاکت های روی دندان ها به گونه ای باشد که برداشت کامل عوامل تحریکی از روی ریشه از نظر کلینیکی غیرممکن به نظر برسد. این حالت معمولا در نواحی مولر ها و پرمولر ها روی میدهد.
3. در موارد درگیری فورکیشن درجه II و III جهت حذف کامل عوامل موضعی، و نیز در صورت نیاز به قطع ریشه
4. پاکتهای داخل استخوانی در ناحیه دیستال مولرهای انتهایی که غالبا با مشکلات موکوژنژیوال پیچیدگی پیدا میکنند.
5. التهاب های پایدار در نواحی دارای پاکت متوسط تا عمیق
6. در نواحی با پاکت های کم عمق یا سالکوس نرمال، وجود آماس پایدار ممکن است در ارتباط با وجود مشکلات موکوژنژیوال باشد که نیاز به جراحی جهت برطرف نمودن آن دارند.

روش های درمان پاکت:

روش های درمان پاکت را میتوان تحت سه عنوان اصلی طبقه بندی نمود:(1)

1. تکنیک های new attachment: که نتایج ایده آل دارد زیرا با ایجاد چسبندگی مجدد لثه به دندان در ناحیه ای کرونالی تر از عمق پاکتی که قبلا وجود داشت، پاکت حذف می شود. این روش ها معمولا با تشکیل استخوان و بازسازی PDL و سمنتوم همراه است.
2. برداشتن دیواره پاکت: معمول ترین روش است. دیواره پاکت، بافت نرم ودر مواردی که پاکت داخل استخوانی وجود دارد استخوان را نیز شامل میشود. این دیواره را میتوان به روش های زیر برداشت:

• Shrinkage یا retraction: به این ترتیب که با انجام جرم گیری و تسطیح سطح ریشه فرآیند آماسی برطرف شده و بنابراین لثه انقباض یافته و عمق پاکت کاهش می یابد.
• Surgical removal: با تکنیک ژنژیوکتومی یا از طریق فلپ undisplaced صورت میگیرد.
• Apical displacement: توسط فلپ جابجا شونده به طرف اپیکال انجام میشود.

1. برداشتن دیواره دندانی پاکت: که به صورت کشیدن دندان یا قطع قسمتی از دندان انجام میگیرد.

درمان انواع پاکت ها:

درمان پاکت های لثه ای

دو عامل باید در نظر گرفته شود: 1) ویژگی دیواره پاکت، 2) امکان دسترسی به آن. دیواره پاکت میتواند ادماتوز و یا فیبروتیک باشد. بافت ادماتوز بعد از حذف عامل موضعی انقباض یافته و بدین وسیله باعث کاهش یا حذف کامل عمق پاکت میگردد. بنابریان در این موارد SRP روش انتخابی است. پاکتهای فیبروتیک به SRP پاسخ نمیدهند و نیاز به جراحی دارند. ژنژیوکتومی روش مناسبی برای این پاکت ها میباشد ولی در موارد ازدیاد حجم قابل توجه ممکن است زخم وسیع بر جای گذارد که همراه با درد و طولانی شدن زمان ترمیم خواهد بود.

درمان پریودونتیت خفیف:

در پریودونتیت خفیف یا اولیه، میزان مختصری تحلیل استخوان روی داده است و پاکت ها کم عمق یا متوسط می باشند. در این موارد روش های محتاطانه و بهداشت دهانی مناسب برای کنترل بیماری کفایت میکند. پریودونتیت اولیه ای که در نواحی درمان شده عود کرده است نیاز به آنالیز کامل عوامل ایجاد کننده عود و گاهی انجام جراحی جهت تصحیح آنها دارد.

درمان پریودونتیت متوسط تا شدید در ناحیه قدامی:

دندان های قدامی از نظر زیبایی بسیار حائز اهمیت هستند، بنابراین تکنیک هایی که حداقل میزان عریانی ریشه ای قابل مشاهده ایجاد کنند، در اولویت قرار میگیرند. طرح نهایی ممکن است تعادلی بین سلامت و زیبایی باشد و هم سلامت و هم زیبایی را نمیتوان درحد ایده آل انتظار داشت. دندان های قدامی از لحاظ انجام کار محافظه کارانه دارای مزیت هایی هستند: 1) همه آنها تک ریشه هستند و به آسانی قابل دسترسی می باشند. 2) همکاری و دقت بیمار در کنترل پلاک به آسانی میسر می باشد. بنابراین در دندان های قدامی SRP تکنیک انتخابی است. هرچند گاهی جراحی برای دسترسی به ریشه ها ضرورت پیدا میکند. در این موارد Papilla preservation flap اولین انتخاب است، زیرا تحلیل لثه کم و احتمال تشکیل بافت نرم اینترپروگزیمال در آن کمتر است.در مواردی که دندان ها خیلی به هم نزدیک باشند نیز از فلپ برش سالکولار استفاده میشود که نتایج زیبایی بهتری به دنبال دارد.

زمانی که زیبایی در درجه اول اهمیت نباشد، فلپ modified Widman را میتوان انتخاب نمود. در این روش برش internal bevel در حد 1-2 میلی متر از مارژین لثه داده شده و فلپ نازک نمی شود. در این روش تحلیل لثه به صورت جزئی امکان پذیر است.

درمان پریودونتیت متوسط تا شدید در ناحیه خلفی:

در درمان پرمولرها و مولرها معمولا مشکلات زیبایی خاصی مطرح نمیباشد ، بلکه اغلب دسترسی مد نظر است. ضایعات استخوانی در این نواحی شایع تر از ناحیه قدامی بوده و ویژگی های مورفولوژیک ریشه، خصوصا در ارتباط با فورکیشن ها، ممکن است مشکلات غیر قابل حلی را برای استفاده از ابزارها در محیط بسته ایجاد کنند، بنابراین در این نواحی جراحی غالبا تجویز میشود.

هدف از جراحی در این ناحیه افزایش دسترسی و یا کاهش قابل توجه عمق پاکت در مواقعی که نیاز به جراحی استخوان می باشد، است.

در بسیاری از موارد پریودونتیت متوسط تا شدید، ضایعه استخوانی ایجاد شده نیاز به درجاتی از تغییر شکل استخوان یا روش های رژنراتیو دارند، زمانی که امکان بازسازی ضایعات استخوانی وجود دارد، PPF تکنیک انتخابی است، زیرا ناحیه اینترپروگزیمال را که اغلب ضایعات در آن قرار دارند، بهتر حفاظت میکند. انتخاب دوم و سوم به ترتیب فلپ سالکولار و MWF می باشند که تا حد ممکن باعث حفظ پاپیلا میشوند. وقتی ضایعه استخوانی با عدم امکان بازسازی استخوانی وجود دارند، مانند کریتر های بین دندانی، تکنیک انتخابی فلپ با شکل دهی استخوان است.

ترمیم پس از جراحی فلپ:

بلافاصله بعد از بخیه کردن (تا 24ساعت) در فاصله ما بین فلپ و سطح دندان یا استخوان یک لخته خونی استقرار می یابد که حاوی شبکه فیبرین با تعداد زیادی لکوسیت های PMN، اریتروسیت ها، دبری های سلول های صدمه دیده و کاپیلرهای لبه زخم میباشد. باکتری ها و اگزودا یا ترانسودا ناشی از آسیب نسجی میباشد. 1 تا 3 روز بعد از جراحی فضای بین فلپ و دندان یا استخوان کمتر شده و سلول های اپیتلیال به کناره های فلپ مهاجرت نموده و معمولا در این زمان با دندان تماس پیدا میکنند. در صورتی که بعد از جراحی فلپ با استخوان آلوئول زیرین به خوبی تطابق یافته باشد پاسخ آماسی ناچیزی وجود خواهد داشت. یک هفته بعد از جراحی اتصال اپیتلیال به وسیله همی دسموزوم ها و بازال لامینا در سطح ریشه مستقر میگردد. لخته خونی با بافت گرانولیشن مشتق از بافت همبند لثه ای، مغز استخوان و PDLجانشین می گردد.